CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA CONTRACEPTIVA MASCULINA

Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr ________________________________________________ e/ou seus assistentes a realizar uma operação contraceptiva masculina (procedimento que bloqueia a passagem dos espermatozóides pelo canal deferente do testículo para a uretra, impedindo de maneira definitiva que eu não mais engravide a minha companheira, ou seja, fique impossibilitado de fazer filhos definitivamente. Antes do procedimento foi me explicado e para a minha esposa, outras formas de evitar filhos, como o uso de camisinha, DIU, pílulas anticoncepcionais, tabela. Também nos explicaram que a cirurgia contraceptiva masculina é uma operação que se faz com anestesia local (raras vezes, dependendo da condição do paciente pode ser necessária outra forma de anestesia), são feitos um ou dois cortes no escroto, que são no final fechados com pontos, (não precisam ser retirados depois). Fomos esclarecidos também sobre as possíveis complicações da operação. Pode ocorrer hematoma (sangramento), manchas escuras no escroto e/ou no pênis (equimoses), dor ou infecção (febre). Existe uma possibilidade muita pequena (1 em cada 2000 cirurgia contraceptiva masculina) de ocorrer recanalização espontânea, o que quer dizer que o homem pode voltar a engravidar sua esposa. De qualquer maneira, fiquei certo de que se precisar podemos entrar em contato com meu médico ou sua equipe a qualquer momento depois da operação. Após a operação eu devo ficar em repouso em minha casa colocando compressa de gelo no escroto por algumas horas. Posso retornar ao meu trabalho no outro dia e relações sexuais com uma semana. Sobre as relações sexuais depois da operação, os médicos deixaram bem claro que nós devemos continuar a ter os mesmos cuidados para evitar filhos até que complete 25 ejaculações e, que tenha feito um espermograma mostrando ausência de espermatozóides no ejaculado, ou seja depois da operação eu devo fazer um espermograma, mostrar aos médicos e só depois de eles constatarem que não tem mais espermatozóides é que nós poderemos ter relações sem qualquer forma de método para evitar filhos. Também foi explicado que a operação cirurgica contraceptiva masculina é definitiva, vou ficar infértil para o resto de minha vida. Uma operação que se faz para reverter à fertilidade não é segura para todos. Por fim foi nos dito que existe uma lei no Brasil que normaliza a operação cirurgica contraceptiva masculina. Por esta lei é necessário que eu tenha 60 dias para pensar juntamente com minha companheira sobre a operação, agora com os esclarecimentos dados ficam mais fácil. Diante do exposto, eu ________________________________________________ ,com ____ filhos, RG ________________________, idade ____ anos, estou ciente dos esclarecimentos acima e manifesto que desejo ser submetido à cirurgia contraceptiva masculina por minha livre e espontânea vontade.________________________, ____ de ________________________ de ________. Hora: ____:_______________________________Assinatura do paciente __________________________Assinatura da esposaNome: ________________________________________________ R.G.: ________________________Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________Certifico que este documento me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e minha companheira e que entendi o seu conteúdo.

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA COLOCAÇÃO DE CATÉTER DUPLO J TRANSURETERAL

Eu, abaixo assinado, autorizo o Doutor ________________________________________________ e/ou os seus assistentes a realizar uma COLOCAÇÃO DE CATÉTER DUPLO J TRANSURETERAL como forma de tratamento de obstruções ureterais. A COLOCAÇÃO DO CATÉTER DUPLO J TRANSURETERAL é um procedimento terapêutico realizado através de um aparelho endoscópico visando restabelecer a drenagem de urina através do ureter. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Presença de sangue na urina após o procedimento. 2. Deslocamento do cateter para bexiga necessitando recolocação 3. Cólicas renais resultantes da eliminação de coágulos. 4. Estenose e ou lesão do ureter. 5. Formação de coleções sangüíneas ou de urina no rim ou no ureter, que em geral são reabsorvidas espontaneamente. 6. Obstrução ureteral por coágulos, podendo evoluir com infecção local, e podendo ser necessária a eventual drenagem por um cateter diretamente no rim. 7. Lesão do ureter ou tecidos adjacentes necessitando de cirurgia aberta para correção da lesão. 8. Eliminação espontânea do cateter através da uretra podendo ser necessário a sua recolocação. 9. Desconforto em trajeto renouretral bem como irritabilidade vesical e urge-incontinência. 10. Possibilidade de suspensão do procedimento cirúrgico por ocorrência de qualquer condição clínica e/ou anestésica anormais já tendo sido iniciado ou não o ato cirúrgico. Fui informado e comprometo-me a remover o cateter no período máximo de quatro meses. Caso não procure o médico para remover o cateter assumirei toda responsabilidade desta minha atitude. Fui informado que a retirada deste cateter deverá ser realizada por via endoscópica e que a permanência do mesmo, além do prazo dado pelo médico, pode causar sérios danos como infecções, obstruções formação de cálculos e comprometimento da função renal. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que a retirada endoscópica ou cirúrgica do (s) cálculo (s) poderia ser uma terapia alternativa. Decidimos conjuntamente, eu e meu Médico, que a COLOCAÇÃO DO CATETER DUPLO J TRANSURETERAL é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado, e que o li, ou que o mesmo foi lido para mim, e que entendi o seu conteúdo. Data: ____/________________________/________ Hora: ____:____ Assinatura do paciente:___________________________________________________________________ Nome: ________________________________________________ R.G.: ________________________ Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________ Testemunha: ________________________________________________ R.G.: ________________________ Apesar de seu Médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu Médico.